Primeiro gostaria de ressalvar que estas são recomendações genéricas e não substituem a necessária avaliação individual pelo profissional de saúde, uma vez que a suplementação nutricional deve sempre ser prescrita e vigiada por um profissional de saúde. Este artigo pretende apenas promover a reflexão em relação às recomendações da DGS no que toca à suplementação durante a pré-conceção e gravidez, e o que realmente é feito em termos de doses, timing e duração. Para além disso, existem necessidades específicas que não serão abordadas, por exemplo no caso de grávidas vegetarianas estritas, onde o risco de ocorrerem carências nutricionais é superior, nomeadamente de ferro, vitamina B12, ácido fólico e cálcio.
PRÉ-CONCEÇÃO
Segundo as recomendações da OMS, as mulheres no período pré-natal devem realizar suplementação com ferro e ácido fólico (400 μg/dia pelo menos dois meses antes da data de interrupção do método contracetivo) para reduzir os riscos de anemia materna e de baixo peso à nascença. A suplementação e doses diárias de ferro a realizar devem ser individualizadas tendo em conta a situação clínica. Para além disso, o feto é particularmente vulnerável às alterações provocadas pelas deficiências de iodo numa fase precoce da gravidez, pelo que as mulheres que estão a planear engravidar, devem iniciar também a suplementação de iodo (150 a 200 μg/dia) uma vez que há evidência que esta contribui para atingir os valores recomendados.
GRAVIDEZ
Ácido fólico
A suplementação com ácido fólico (400 μg/dia) deve manter-se durante as 12 primeiras semanas de gestação, para prevenir malformações congénitas no feto. As grávidas com filho anterior com defeito do tubo neural ou com história familiar desta situação, devem realizar diariamente uma dose superior (5mg/dia). No entanto, a suplementação com ácido fólico deve manter-se até ao final da gravidez, uma vez que este é necessário para suportar o rápido crescimento, replicação e divisão celular e a síntese de nucleótidos fetais e placentares, sobretudo no segundo e terceiro trimestres, aquando dos picos de crescimento fetal.
Iodo
Para além do ácido fólico, durante a gravidez é necessário garantir uma adequada ingestão de iodo para a correta maturação do sistema nervoso central do feto. Esta pode ser atingida tanto através da inclusão de alimentos ricos neste mineral (ex.: substituindo o sal marinho por sal iodado, consumindo pescado, leguminosas, hortícolas e lacticínios), como através da suplementação (150 a 200 μg/dia). De acordo com a orientação da DGS “as mulheres em preconceção, grávidas ou a amamentar devem receber um suplemento diário de iodo sob a forma de iodeto de potássio, desde o período pré-concecional, durante toda a gravidez e enquanto durar o aleitamento materno exclusivo (..)”. Contudo, nas mulheres com patologia da tiroide está contraindicada esta suplementação.
É também importante salvaguardar que nas grávidas e lactantes com indicação clínica para receberem suplementos vitamínicos (gestação múltipla, vegetarianas ou com uma dieta inadequada), há que contabilizar na dose diária recomendada de iodeto de potássio, a quantidade de iodo já existente nesses suplementos vitamínicos.
Ferro
O ferro é um substrato fundamental para a produção de hemoglobina e as suas necessidades estão muito aumentadas na gravidez, de forma a manter a massa eritrocitária materna em níveis adequados e permitir a produção de tecido fetal e placentar. A deficiência de ferro na gravidez aumenta o risco de morbimortalidade materna e fetal, podendo contribuir para parto pré-termo, baixo peso ao nascer e aumento do risco infecioso. No último trimestre há um crescimento exponencial do feto, pelo que esta fase é responsável por 80% das necessidades totais de ferro na gravidez. Mesmo com uma absorção aumentada, torna-se muito difícil para a grávida obter o ferro necessário apenas através da dieta, pelo que se torna necessário suplementar. A dose diária a realizar durante a gravidez deve ser individualizada, tendo em conta a situação clínica de cada mulher, mas situa-se por volta dos 30-60mg/dia em mulheres sem anemia.
As carências em cálcio, vitamina B12, vitamina E e magnésio parecem ser raras em grávidas sem patologia ou restrições alimentares, pelo que a sua suplementação não é necessária por padrão.
Amamentação
Para o adequado neuro desenvolvimento do lactente, é particularmente importante garantir níveis adequados de iodo no leite materno, pelo que a ingestão recomendada para a lactante é superior à da mulher não grávida. As lactantes devem assegurar uma ingestão diária de iodo de 200 μg, sendo por isso recomendado manter a suplementação deste mineral, prescrita durante a gravidez.
Suplementos alimentares vs Medicamentos
Existem vários suplementos alimentares no mercado português (ex.: Matervita, GestaCare, Natalben) que, para além de terem o ácido fólico, o iodo e o ferro numa só cápsula, têm ainda muitas outras vitaminas, minerais e ácidos gordos (e alguns até gengibre), desnecessários na maior parte dos casos.
A principal fonte nutricional da grávida deve ser a alimentação, devendo esta ser equilibrada, completa e variada. A utilização de multivitamínicos tornou-se uma opção atrativa para melhorar o estado nutricional das grávidas, no entanto, estes suplementos alimentares não estão sujeitos ao mesmo controlo de eficácia e segurança que outros fármacos, ao não serem regulados pelo Infarmed, devendo a sua utilização ser orientada pelo clínico, fundamentalmente em mulheres com alto risco de carência nutricional (ex.: com dieta com aporte inadequado, IMC baixo, gestações múltiplas, fumadoras, adolescentes, vegetarianas, anemia, comportamentos aditivos). Apesar de parecerem ter as doses recomendadas de ácido fólico, iodo e ferro, não devem ser usados indiscriminadamente, devido aos riscos que lhes são imputados.
Ao utilizar um medicamento (ex.: Balfolic, Yodafar, Ellyfol, Yodiquer) há garantias de segurança, qualidade e eficácia, uma vez que foram submetidos a um processo de regulação pelo Infarmed. Assim sendo, podemos ter certezas, por exemplo, que a mulher está de facto a tomar a dose de cada nutriente indicada na embalagem do fármaco, certeza que não temos com os suplementos alimentares. No entanto, existem muitos fármacos no mercado com doses bastante superiores às recomendadas, principalmente no que toca ao ácido fólico.
Depois de toda esta informação, aconselho-a a discutir com o seu médico a suplementação que está a fazer ou que irá fazer, tentem arranjar juntos estratégias para cumprir as recomendações e tire todas as suas dúvidas durante a consulta.
Referências
DGS. Alimentação e nutrição na gravidez. 2021
DGS. Programa Nacional para a Vigilância da Gravidez de Baixo Risco. 2015
DGS. Norma Nº 011/2013. Aporte de iodo em mulheres na preconceção, gravidez e amamentação. 2013
SPOMMF. Normas de Orientação Clínica: Anemia na Gravidez e no Puerpério. 2019
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Cetin I, Berti C, Calabrese S. Role of micronutrients in the periconceptional period. Hum Reprod Update. 2010;16(1):80-95.
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